Bel fıtığı iğne ile tedavi yöntemleri
Bel fıtığı iğne ile tedavi yöntemleri denilince belin farklı bölgelerine iğne ile ulaşıp bu bölgelere iğne ile ilaç karışımların yapılmasıdır. Buradaki amaç hem fıtığa yönelik fıtığın küçülmesini sağlamak, sinir üzerindeki ödemin azalmasını sağlamaktır.
Hangi bölgelere iğne yapılmaktadır?
Epidural alan dediğimiz spinal kanalda omuriliği saran dura ile kanal duvarı arasındaki alana denilmektedir. Bu alana üç yöntem ile iğne ile epidural enjeksiyon yapılmaktadır.
Epidural enjeksiyon yöntemleri nelerdir?
Birincisi kaudal enjeksiyondur. Kaudal enjeksiyon kuyruk sokumun üst kısmında sakral hiatus denilen spinal kanalın açıklığı olan bölgeye skopi denilen görüntüleme cihazı altında ya da ultrason altında bu bölgeye iğne ile girip bu bölgeye daha önceden hazırlanmış steroid, lokal anestezi ve izotonik sıvı enjeksiyonu yapılmaktadır. Bu sıvı karışımın içine tecrübeye göre hyaluronidaz ilave edilebilir. Bu yöntem klinik steril ortamda yapılabilir. Bu yöntem daha çok daha medial yerleşimli bel fıtığında, çoklu seviye fıtıklarda, spinal stenoz denilen dar kanalda tercih edilebilir. Bunun yanında bel fıtığı ameliyatı sonrası sinir üzerindeki ödemden dolayı ağrısı devam eden hastalarda hastanın rahatlaması için yapılabilir. Bu yöntem ile belin ağrıyan faset eklem noktalarına enjeksiyon ya da radyofrekans tedavisi yapılabilir.
İkinci bel fıtığı iğne tedavi yöntemi translaminar epidural enjeksiyon yöntemidir. Belin arka tarafından interlaminar bölgeye epidural kateter ile epidural alana doğrudan ulaşarak yapılmaktadır. Epidural kateter ile adım adım ilerlerken pistona basınç uygulanır, basınçın azaldığı adımda epidural alana girildiği teyit edilmiş olur. Bu aşamada epidural kateter hasas ve kontrolü bir şekilde ilerletilmelidir. Epidural kateterin fazla ilerletildiği durumlarda duraya girilebilir BOS sıvısının geldiği kontrol edilerek bu mesafede olup olmadığı teyit edilebilir. Tecrübeli ellerde bu yöntem için herhangi bir görüntülemeye ihtiyaç yoktur. Anestezi uzmanların spinal anestezi ve epidural blok için kullandığı yöntem budur. Bu bölgeye steroid, lokal anestezi ve izotonik sıvı 20 cc hazırlanarak bu bölgeye saniye de 1 cc gidecek şekilde yavaş yavaş enjekte edilebilir. Bu yöntem daha çok medialde olan fıtıklarda, spinal stenoz denilen dar kanalda, şikayete neden olan çoklu fıtıklarda tercih edilebilir.
Üçüncü yöntem ise halk arasında nokta atışı tedavisi olarak bilene transforaminal epidural enjeksiyon denilen bel fıtığı iğnde tedavisidir. Sinir kökünün spinal kanalı terk ettiği deliklere foraminal bölge denilmektedir. Fıtık bu bölgede sinir köküne bası yaptığında sinirin seyrettiği tarafta bacak arkasında şikayetlere neden olacaktır. Fıtık bacağa giden sinirlere bası yaparak kalçanın arkasında baldırda şikayetlere neden olacaktır. Bu şikayetlere Siyatalji denilmektedir. Transforaminal epidural enjeksiyon halk deyimiyle nokta atışı tedavisi ile özel görüntüleme altında fıtığın sinire bası yaptığı foraminal bölgeye iğne ile ulaşıp bu bölgeye ilaç karışımı yapılmasıdır. Bu yöntemin avantajı bası altında olan sinire ulaşıp bu alana doğrudan ilaç karışımı yapılmasıdır. Bu yöntemin avantajı doğrudan sinir kökünün rahatlamasını sağlamaktır. Bu bölgeye 2cc ilaç karışımı yapılması yeterlidir. Diğer yöntemlere göre daha az ilaç karışımı yapılmaktadır. Diğer yöntemlere göre daha etkili belle enjeksiyon yöntemidir. Skopi denilen özel görüntüleme altında yapılmaktadır. Bel fıtığı nokta atışı tedavisinde foraminal bölgeye sinir ile fıtık arasına ulaşmak önemlidir. Yapılan enjeksiyonun doğru yerde olduğunu teyit etmek için kontrast madde kullanılmaktadır.
Şimdi de bel fıtığı enjeksiyon yöntemlerin nasıl yapıldığına detaylı olarak bakalım
İnterlaminar enjeksiyon yönteminde yapılan enjeksiyon geniş bir alana dağıldığından iki taraflı fıtık ya da çoklu seviye de kullanılabilir. Bunun yanına spinal stenoz denilen dar kanalda, Spinal kanal içindeki posterior longutinial bağlara bağlı ağrılarda kullanılabilir. Bu yöntem ultrason altında yapılabildiği gibi ameliyathanede skopi altında da yapılabilir. Ventral interlaminar, spinolaminar bölgede iğne ucunu görüntülemek için oblik, kontralateral görüntüler alınır. İğnenin bulunduğu konum teyit edilir. Kontralateral oblik grafi iğnenin güvenli seviyede olduğunu teyit edilmesini sağlar. Derinlik güvenlik görünümleri ile teyit edildiğinden adımlı lamina tekniği kullanımı gerekli değildir. İğne ucunun konumu çok düzenli görüntüleme ile teyit edildiğinden klasik direnç kaybı tekniği ile ligamentum flavum içinden ilertilerek epidural boşluğa erişilir. Direnç kaybı tekniğini uygulamak için ligamentum flavum varlığı gerektirir. Bel fıtığı ameliyatı sonrası laminektomi ligamentum flavum yokluğu epidural boşluğun doğru lokalizasyonunu engelleyerek intratekal enjeksiyon riskini artıracaktır. Ayrıca spondilolistezis , aşırı darlık intratekal enjeksiyon riskini artıracaktır. Böyle durumlarda cerrahi seviyenin altında ya da üstünde interlaminar bölgeye enjeksiyon tercih edilmektedir. Ya da alternatif enjeksiyon yöntemlerinden kaudal ya da transforaminal enjeksiyon tercih edilmelidir. Ağırlıklı olarak tek taraflı şikayeti olan hastalarda enjeksiyon şikayetin olduğu tarafa yapılmalıdır. İki taraflı şikayeti olan hastalarda boyama paterni tek taraflı ise enjeksiyon diğer tarafa da yönlendirilmelidir. Bu seviyelerde iğne ucunun konumunu belirlemek için radyoopak madde ile myelografi yapılmalıdır.
Bel fıtığı iğne tedavisinde interlaminer epidural enjeksiyon tekniği
Skopi altında Anterior posterior seviye belirlenmelidir. Skopi interlaminar bölgeyi tam karşıdan görüntülemek için kaudale eğim verilmelidir. Daha sonra C kollu şikayetin olduğu tarafa 5-10 derece eğim verilir. Bu açı giriş için kullanılır. İki spinöz çıkıntı arasında iğne ilerletilir. İğne skopi ışınına paralel yerleştirilmelidir. Direnç kaybı tekniği ile iğne ilerletilip görüntüleme ile teyit edilmedilir. Contralateral oblik grafi iğnenin seviyesi teyit edilmelidir. Bu bölgeye 0,5 cc radyoopak madde ile spinolaminar alanda asimetrik kontrastlanma göstermektir.
Lomber transforaminal epidural enjeksiyon Nokta atışı bel fıtığı iğne tekniği
Transforaminal epidural enjeksiyon yönteminde sinir kökünün spinal kanalı terk ettiği bölgenin epidural alanın ventral alanına enjeksiyon yapılmasını sağlar. Radyoopak madde verildiğinde pedikülün medial kısmını sinir kökü çevresini boyamalıdır. Halk arasında nokta atışı tedavisi olarak bilinmektedir. Diğer tanımları selektif sinir kökü bloğudur. Burada amaç rahatsızlığın olduğu sinir kök ile bel fıtığı hedeflenerek enjeksiyon yapılmasıdır.
Bu tekniğin üç farklı yöntemi vardır. Sinirin üst kısmına iğne ulaşılıyorsa supranöral teknik, sinirin alt kısmına ulaşılıyorsa infranöral teknik ve ulaşılması zor olan L5-S1 bölgesine çift iğne tekniği kullanılabilir.
Supranoral transforaminal epidural teknik Sinir kökünün üst kısmına yapılan enjeksiyon yöntemi
Klasik olarak yapılan bu yöntem subpediküler veya retronöral iğne pozisyonu ile gerçekleştirilir. Hedeflenen bölgede sinir kökü ve durayı yaralanmayı önleyen güvenli bir üçgen bulunur. Burada damar invazyonundan kaçınılmalıdır. Opak madde ile teyit edilmelidir. Partikül bırakmayan steroidler kullanılmalıdır.
Supranöral transforaminal epidural enjeksiyon yöntemi nasıl uygulanmaktadır? Halk arasında nokta atışı bel iğne tedavisi olarak denilmektedir.
Hasta yüzüstü ameliyat masasına yatan hasta bel bölgesi boyanıp örtüldükten sonra skopi ile işlem yapılacak vertebra seviyesi belirlenir. Skopi yönü işlem yapılacak vertebranın superior endplate düz çizgi şeklinde görülecek şekilde ayarlanır. Vertebra superior endplate pombe değil düz çizgi şeklinde görüntü sağlanmalıdır. İnferior end plate yerine superior end plate tercih edilmesi aşağıdan yukarıya doğru supranöral bölgeyi hedefleyen iğne yörüngesi sağlayacaktır. Skopi cihazı hedeflenen bölgeye doğrudan iğnenin ulaşacağı bir yörünge için oblik halle getirilir. Skopi bu açıda görüntü alındığında oluşan görüntü iskoç köpeği görüntüsüdür. Burada pediküller gözleri, superior artiküler proçes kulağı, inferior artiküler proçes ön ve arka bacakları, lamina gövdeyi, pars interartikülaris boyunu, spinöz proçes kuyruğu oluşturmaktadır. Burada pars interartikülaris defektlerinde köpeğin boynunda tasma var gibi görüntülenir. İğnenin ulaşacağı alan boynun hemen alt kısmıdır. Dura penetrasyonu önlemek için iğneyi mediale ilerletmekten kaçının. İğneyi daha mediale yerleştirmek için skopi 30-40 oblik halle getirilmelidir. İğne skopi projeksiyonuna paralel görüntüde nokta şeklinde görünecek şekilde ilerletilmelidir. Nokta atışı tedavisi adı buradan gelmektedir. Foraminal stenozu olan hastalarda daha fazla eğim bu bölgeye erişimi kolaylaştırır.
iğne ilerletildikten sonra AP ve yan görüntülerle iğnenin konumu teyit edilmelidir. Üç boyutlu olarak düşünerek iğnenin bulunduğu konum zihinde canlandırılmalıdır. AP grafilerde iğnenin konumu alt kısmında pedikülün saat 6 hizasını medialini geçmemelidir. Spinal sinirle temastan kaçınmak için iğne ucunu yukarda tutun. İğne ucu yan görüntüde foramen içinde tutulmalıdır. Bu bölgeye verilen radyoopak madde sinir kökünü ve pedikülün medialindeki epidural boşluğa akmalıdır. Merkezi fıtıklaşmış bölgeye akış şüphelenilen disk seviyesine ulaşmalıdır. Foraminal fıtık, foraminal stenozu olan hastalarda akış bu foraminal patolojiyi kapsamalıdır. Radyoopak madde enjeksiyonunda damar akışı varsa iğnenin konumu değiştirilerek damar akışı olmadığı teyit edilmelidir. Damar akışından kaçınılmıyorsa steroid verilmeden işlem sonlandırılmalıdır. İntratekal penetrasyon varsa radyoopak akışı myelogram görüntüsü verecektir. Hipertrofik faseti olan hastalarda iğne daha çok mediale yönlendirildiğinde ekleme enjeksiyona neden olabilir. İğne geri çekilerek tekrar yönlendirilmelidir.
Lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu supranöral çift iğne tekniği
Bu tekniğin amacı iğnenin yörüngesinde olan engellleri iki iğne yöntemi ile bertaraf edilerek enjeksiyon yapılmasını sağlamaktır. Öncelikle 18 G bir iğne ile foraminal bölgeye yakın girilir. bu iğnenin için ucuna eğim verilmiş 25G iğne ile foraminal bölge hedeflenilir. Bu yöntem özellikle disk içine ulaşmak için kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem infranöral ve supranöral yöntemler için kullanılabilir. Öncelikle hedeflenen seviye skopi altında teyit edilmeli superior endplate düz olacak şekilde skopi konumlandırılmalıdır. İğne iki transvers proces arasından dik olarak ilerletilmelidir. İğnenin sinire temasından kaçının. İkinci iğnenin ucunu bükerek iğnenin içinden geçirin skopide pedikül 6 hizasına gelecek şekilde konumlandırın. Skopide AP ve yan grafilerden iğnenin konumu teyit edilmelidir. İğneyi yukarda tutarak sinir temasını önleyin. Radyoopak ideal akış sinir kök ve epidural boşluğu çevrelemelidir.
lomber transforaminal epidural steroid injeksiyonu – infranöral teknik
İnfranöral teknikle sinirin alt kısmında cambin üçgeni denilen güvenli bir bölgeye doğru yapılan enjeksiyondur. Bu bölge radikuler arterin yaralanma ihtimali olmayan bir bölgedir. Burada iğne foramenin üçte bir alt kısmına yönlendirilir. İğnenin yörüngesi diskiçi enjeksiyon yörüngesi ile aynıdır.
infranöral transforaminal enjeksiyon nasıl yapılmaktadır?
Hasta yüzüstü uzanırken skopide seviye belirlenir. Skopi Superior end plate düz bir çizgi şeklinde görülecek şekilde konumlandırılır. İşlem yapılacak tarafa skopi oblik olarak konumlandırılır. Superior artikuler proces vertebra cismini ikiye böler. Hedeflenen bölge inferior vertebral body nin superior artikuler proces ile birleştiği kısmın ön tarafıdır. Burada iğne nokta şeklinde görülecek skopi projeksiyonuna paralel olacak yörüngede ilerletilir. Bu işlem diskografi işlemi ile benzerdir. Disk içine girişimi önlemek için AP ve yan grafilerle iğnenin konumu teyit edilmelidir.
Lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu
İğnenin foramende olduğu önemlidir. İğne ucunun doğru yerde olduğu AP ve yan grafilerle teyit edilmelidir. Radyoopak akışı ile konum doğrulanmalıdır. İğne doğru yerde olmadığında yapılan enjeksiyon selektif radiküler blok oluşturmaz